Vrijdag (13 april jl.) deden Adrienne Cullen en haar artsen in een overvolle collegezaal van het UMCU samen het indrukwekkende verhaal over de fatale fout die werd gemaakt in Cullens behandeling met als doel dat hiervan geleerd zou worden. Het was de eerste keer dat een ziekenhuis, artsen en de betrokken patiënt zo de openbaarheid zochten met een verhaal over een fatale fout met doel dat hiervan geleerd zou worden. 

En dat geldt ook voor Raden van Toezicht!

Het verhaal van Adrienne Cullen en haar artsen
Door het missen van een alarmerende uitslag (in 2011) werd pas twee jaar later gestart met de behandeling van Cullen die inmiddels uitgezaaide baarmoederhalskanker had. Afwisselend deden Adrienne Cullen en de duidelijk merkbaar geëmotioneerde artsen hun verbijsterend verhaal. Niet zo zeer over de betrokken artsen, die op hun manier ook slachtoffer waren van een fout die ze nooit hadden willen maken, maar verbijsterend was de reactie van het UMCU: geen empathie en oog voor de menselijke kant van de zaak, maar formeel, zakelijk en juridisch. 

Cullen daarover: “Het is niet de fout die me het meeste heeft geraakt, maar het gebrek aan interesse van het ziekenhuis. Ze spraken niet met me, maar over me.”

Pas in 2016 toen er een nieuwe bestuursvoorzitter was en na een eindeloze strijd waarbij advocaten betrokken waren, volgde excuses en werd ook een schadevergoeding overeen gekomen. De hoogste die ooit in Nederland is betaald en zonder de bepaling dat de betrokken patient ruchtbaarheid geeft aan de zaak. Want juist dat laatste wilde Adriënne Cullen wel omdat fouten maken erg is, maar er niet van leren nog erger.

Inmiddels is er volop geleerd in het UMCU, zoveel werd afgelopen vrijdag ook duidelijk. Niet alleen zijn praktische lessen getrokken maar er wordt, nog belangrijker, gewerkt aan een ‘just culture’, een cultuur waarin het maken van fouten geaccepteerd wordt en er door openheid en transparantie geleerd wordt van eerdere gemaakte vergissingen, fouten en calamiteiten. Nadrukkelijk is er nu oog voor de patiënt en de familie: zij worden ingelicht en betrokken bij het vervolg en er is nazorg voor de betrokken zorgverleners.

Wat vindt de Inspectie?
Ronnie van Diemen, inspecteur-generaal van IGJ was afgelopen vrijdag ook aanwezig in Utrecht.  Voor IGJ is het leren van fouten is het uitgangspunt.

Om te kunnen leren is openheid een eerste vereiste. De twee kernbegrippen van een ‘just culture’ zijn dan ook toetsbaar en kwetsbaar. Dit betekent dat het melden van incidenten essentieel is want zonder openheid van zaken, kunnen we niet leren en verbeteren. Ook de Inspectie maakt steeds meer openbaar.  Zo gaf de inspectie in 2016 en 2017 voor het eerst een overzicht uit van ontvangen calamiteiten. Het belangrijkste doel is dat zorgverleners kunnen leren van elkaars ervaringen en dat het bijdraagt aan het vertrouwen van patiënten in goede zorg.

De inspectie vindt het belangrijk dat bestuur en zorgverleners zich inzetten voor
een veilig werkklimaat in de instelling, waarin geleerd en verbeterd wordt, waarin de patiënt wordt betrokken bij een calamiteitenonderzoek en waarin aandacht is voor nazorg aan betrokken zorgverleners. 
 

En wat betekent dit nu allemaal voor de Raad van Toezicht?
Openheid, kwetsbaarheid en toetsbaarheid zijn belangrijke begrippen in een cultuur waarbij het maken van fouten hoort bij de normale operationele processen in een organisatie. Dat betekent dat ook een RvT te maken kan krijgen met ernstige fouten en calamiteiten. Uit het bovenstaande wordt duidelijk dat de inspectie, en niet de inspectie alleen!, eisen stelt aan de manier waarop met fouten en calamiteiten wordt omgegaan. Openbaarheid, je toetsbaar opstellen en communicatie met alle betrokkenen zijn daarbij sleutelbegrippen.

In de zorgbrede governancecode wordt expliciet aandacht besteed aan dat de RvB en RvT waarden en normen hanteren, die passen bij de maatschappelijke positie van de zorgorganisatie. Met een open cultuur die ruimte biedt voor het leren van fouten en dat signalen dat iets niet goed loopt of iemand niet handelt volgens de normen en waarden, worden onderkend. De code zegt over leren: “de raad van bestuur bevordert een cultuur waarin dilemma’s besproken worden en fouten gemeld worden en waarin open en eerlijk hierover wordt gecommuniceerd om er van te leren.”

De RvT en de commissie Kwaliteit en Veiligheid hebben bij uitstek een rol in het toezien op dat de instelling zijn verantwoordelijkheden ten aanzien van de kwaliteit van de zorg waarmaakt.Zij kunnen kritische vragen stellen over de manier waarop er met fouten en ongevallen wordt omgegaan, hoe zit het met de meldingsbereidheid, of calamiteiten gemeld zijn, hoe vervolg wordt gegeven aan het leren van fouten en calamiteiten. Zijn deze bv. een onderwerp van multidisciplinaire overleggen, zijn er reflectiemomenten, listen&learn meetings? En het zit met peersupport? Kortom, vragen die gericht zijn op hoe wordt omgegaan met fouten en calamiteiten en die gericht zijn op het lerend vermogen van de organisatie, gedrag en cultuur.
Op deze manier kun je als board verantwoordelijk opstellen ondanks het feit dat je niet direct betrokken bent bij de patiënt.

In een (zorg)organisatie is het onvermijdelijk dat er fouten worden gemaakt en incidenten plaatsvinden. Zorg is mensenwerk en mensen maken fouten. Wel kun je van fouten leren en zo de zorg verbeteren en daar kan en moet de RvT op toezien.

Carla Dubbelman en Rixt Heegsma zijn beiden organisatieadviseur en toezichthouder.
Onder de vlag van Waarderend Toezicht adviseren, begeleiden en trainen zij Raden van Toezicht en Commissarissen waarbij zij specifiek aandacht hebben voor het goede gesprek.
www.waarderendtoezicht.nl